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保険給付とは
  • 健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が病気やケガをしたり、出産や死亡した場合、保険給付が受けられます。しかし、すべての病気や治療に給付があるわけではなく、一定の制限があったり、業務外の事由により保険証が使えない場合もあります。

給付の種類法的な区分保険給付の時効給付の制限

 

給付の種類
現物給付 病気やケガで保険証を持参して医療機関で受診したときの診療、薬、治療材料など、“医療という現物”で支給されるものを現物給付といいます。
現金給付 病気やケガで会社を長期休職(傷病手当金)したとき、出産(出産手当金、出産育児一時金)したとき、死亡(埋葬費、埋葬料) したときなどに支給されるものを“現金給付”といいます。
関連ページ → 病気やケガをしたとき
  → 子供が生まれたとき
  → 死亡したとき
  → 歯の治療をうけるとき

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法的な区分

 法律的な区分として、法定給付と付加給付に分類されます

法定給付 範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められているものです。
付加給付 当健保が自主的な給付として規約に定め、法定給付にプラスアルファをして支給するものです。

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保険給付の時効

 保険給付は請求権が発生した後、その権利を2年間行使しませんと、法の規定により時効となりますのでご注意ください。

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給付の制限

 次のような場合には、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。

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故意の犯罪行為または故意に
事故 (病気・ケガ・死亡など)を起こしたとき


支給されません。(除く埋葬料)
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けんか、酔っ払い、著しい不行跡により
事故を起こしたとき


一部もしくは全部が支給されないことがあります。
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正当な理由がなく医師の療養の指導に従わなかったり、
保険者の指導を拒んだとき


一部支給されないことがあります。
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詐欺その他不正な行為で保険給付をうけ、
またはうけようとしたとき


将来支給すべき傷病手当金または出産手当金を
支給しないことがあります。
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被保険者が監獄などにいるとき

支給されません(除く埋葬料)。
ただし、被扶養者への支給は制限されません。

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関連ページ → 医療費支払いの仕組み

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