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高額療養費制度について
  • 健康保険では自己負担額を支払うことで治療を受けることが出来ますが、重い病気にかかったり、手術を受けたりして治療費がかさむと自己負担も大きな金額になります。その負担を軽くするためにあるのが「高額療養費制度」です。
  • 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。高額療養費には同一世帯の高額医療費を合算して給付される「合算高額療養費」や、1年間に4回以上高額医療費に該当する月があると更に自己負担限度額を軽減する措置(多数該当)もあります。

高額療養費給付に関する手続き

高額療養費

提出書類
健保で算出するため不要
支給条件
1人、1ヶ月、1医療機関(入院・外来・歯科別、外来の診療科が違う場合は個別扱い)で支払った窓口負担の医療費が自己負担限度額を越えた場合は後日健保から払い戻されます。
給付金

自己負担限度額を超えた額

※高額医療費と一部負担還元金等(家族療養付加金・合算高額医療費)とが自動計算されて給付金として支給されます。

※郵便はがきでお知らせしている「医療費・保険給付金の明細」の支給額に付加給付金と合算され表記されます。

給付時期
受診した月から約3ヶ月後(病院からの請求をもとに計算するため4ヶ月以上かかることもあります)の給与支給日に支給されます。任意継続被保険者は4ヶ月目の10日頃に保険料引落し口座に振り込まれます。
注意事項
・計算期間は月の1日から末日まで。
・入院時の差額ベット代などの保険対象外や食費の自己負担分は対象外です。

自己負担限度額(差額ベッド代、入院時食事負担額等は対象になりません。)

◆70歳未満(平成27年1月診療分から)

所得区分 自己負担限度額 多数該当
区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円 +(総医療費 - 842,000円)×1%
140,100円
区分イ
(標準報酬月額53万円以上
 83万円未満の方)
167,400円 +(総医療費 - 558,000円)×1%
93,000円
区分ウ
(標準報酬月額28万円以上
 53万円未満の方)
80,100円 +(総医療費 - 267,000円)×1%
44,400円
区分エ
(標準報酬月額28万円未満の方)
57,600円
44,400円
区分オ
(住民税非課税世帯)
35,400円
24,600円
(給付金の計算例)
区分:ウ 総医療費(10割):300,000円  窓口負担(3割):90,000円
80,100円 +(300,000円-267,000円)×1%=80,430円 ←自己負担限度額
90,000円 - 80,430円=9,570円 ←高額療養費

◆70歳〜75歳未満(高齢受給者)
 
(後期高齢者医療制度の医療受給対象者を除く)

適用区分
ひと月の上限額(世帯ごと)
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
現役並み
標準報酬月額28万円以上
57,600円
80,100円 +
(医療費 - 267,000円)×1% 
多数回 44,400円(※2)
一般所得者
標準報酬月額26万円以下
14,000円
(年間上限
14万4,000円)

57,600円
多数回 44,400円(※2)

低所得U
住民税非課税世帯(※1)
8,000円

24,600円

低所得T
住民税非課税世帯(※1)
15,000円

(※1)住民税非課税世帯
(T)70歳以上で被保険者及びその被扶養者全員が非課税者で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす者
(U)70歳以上で被保険者が非課税者

(※2)多数回
過去12ヶ月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり上限額が下がります。

多数該当の場合

高額療養費が1年間に4回以上発生した世帯には、4回目から自己負担限度額が軽減されます。

世帯合算の場合(合算高額療養費)

  • 同一世帯で1ヶ月に支払った金額が21,000円以上の受診者が2人以上になり、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を「合算高額療養費」として給付します。
  • 同一人が1ヶ月にに2つ以上の複数の医療機関(診療科)にかかり、それぞれで支払った額が1件あたり21,000円以上になり、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合にも「合算高額療養費」として給付されます。

特定疾患の場合

人工透析を必要とする慢性腎不全患者及び、血友病抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

レセプト1件 10,000円超えた分
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全患者で上位所得者
    (標準報酬530,000円(31等級)以上)の方は20,000円

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給付に関する手続き

高額療養費は健保で算出してお支払しますが、以下の制度を利用したい場合は手続きをする必要があります。

●高額医療費資金貸付・・・給付されるまでの間の貸付を希望する場合

  • 高額療養費現物給付を申請しない場合、高額医療費が発生し、健保からの高額医療費給付金の支給を受けるまでに3ヶ月ほどかかります。
  • その間の資金に困窮したときは健保より無利子で貸付しています。
  • 貸付ではなく、手続が手軽な「限度額認定証」の利用をおすすめします。
提出書類
高額医療費資金貸付申込書
医療機関等からの療養に要する費用の内訳のある請求書又は領収書を添付。)
PDF EXCEL
医療費請求書 PDF EXCEL
健康保険高額療養費受領委任状 PDF EXCEL
申請ルート
被保険者→事業所社会保険担当者→健保
対象者

1.被保険者
2.高額療養費の支給を受ける見込みがある
3.その療養に要する費用について医療機関などから請求を受けた者

貸付金額
1.高額療養費の支給見込額の80%
2.1,000円未満切捨
3.無利子
貸付期間
高額療養費が支給される日までの間
貸付方法
申請者指定金融機関振込
貸付金の清算
給付金の支給時に清算
注意事項 上記の提出書類を提出する際に、必ず「医療機関等からの療養に要する費用の内訳のある請求書又は領収書」を添付してください。

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●高額医療・高額介護計算制度

  • 医療保険と介護保険の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、医療保険制度で高額療養費の対象になった世帯に介護保険の受給者がいる場合に、両者の自己負担額を合算できるようになります。
  • 自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されることになります。

 

関連ページ → 病気やケガをしたとき
  → 入院をしたときの食事代
  → 病気やケガをして仕事を休んだとき
  → 医療費控除

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