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病気やケガをしたとき
  • 保険給付は被保険者、被扶養者それぞれ内容(金額)が違います。また、全額負担しておいて後日給付を受ける場合もあります。
  • 病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。
  • 病院や診療所ではじめて診療を受けるとき、初診の問診を受けます。具合の悪い症状など事前に問診票に記入して持参することで、洩れなく正しく書き表すことができます。問診票 WORD(40KB)に記入してからお医者さんにかかりましょう。

負担の割合健康保険でうけられる診療健康保険でうけられない診療

 

負担の割合

●被保険者の場合

 被保険者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。これを「療養の給付」といいます。

負担金 医療費の3割を自己負担します。残り7割は健保が負担します。
付加給付 【一部負担還元金】自己負担額(1ヶ月、診療報酬明細書(以下「レセプト」といいます)1件ごと。高額療養費は除く)から当健保では30,000円を控除した額(100円未満切り捨て)が給付されます。

●被扶養者の場合

 被扶養者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。これを「家族療養費」といいます。

負担金 医療費の3割(小学校入学前の幼児は2割)自己負担します。残り7割は健保が負担します。
付加給付 【家族療養付加金】自己負担額(1ヶ月、レセプト1件ごと。家族高額療養費は除く)から当健保では30,000円を控除した額(100円未満切り捨て)が給付されます。

※地方自治体の医療費助成やスポーツ振興センターからの給付など、他制度から医療費助成を受けられている場合は、支給対象外となります。

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健康保険でうけられない診療

 保険医療機関に指定されている病院、診療所で保険証を提出し一部負担金を支払えば、以下にある診察、治療、薬の支給などが受けられます。

診察・検査 体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察・往診がうけられます。診察に必要な検査も同じく受けられます。
薬・注射 治療に必要な薬は支給されます。ただし厚生労働省が定める『薬価基準』に載っている薬に限られます。
治療材料など 治療に用いる治療材料は全て支給されます。
義手、義足、松葉杖、補聴器などは治療に必要な期間だけ貸してもらえます。
処置・手術など 認められた注射などいろいろな処置、手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。
入院・看護

医師が必要と認めれば、健康保険を使って入院できます。入院中は一部食事療養費として自己負担します。
→ 入院時の食事代自己負担金
※ 看護料は入院費に含められているので特に付添いを付ける必要はありません。病室は一般室で、個室など上級の部屋に入るとき(希望するしないに関わらない)は一般室との差額は、自己負担になります。

訪問看護・介護 在宅患者は、かかりつけの医師の指示で、訪問看護ステーションから派遣された看護師等の看護・介護を受けられます。

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健康保険でうけられない診療

 以下のような場合と※業務上(仕事、通勤途上)での病気やケガの場合は、健康保険では診療を受けることができません。
※ 労災保険での取り扱いとなりますのですみやかに事業主に届け出てください。

健康保険で受けられない診療 例外として受けられる場合
単なる疲労や倦怠 疲労が続き病気と疑われるような場合
二重瞼などの美容を目的とする整形手術 斜視などで労務に支障を来す場合。生まれつきのみつくち、ケガによる処置のための整形手術のほか、他人に著しい不快感を与えるワキガなど
シミ、アザなどの先天的な皮膚の病気 治療が可能で、治療を必要とする症状がある場合
研究中の高度先進医療 都道府県知事の承認を受けた大学病院など 『特定承認保険医療機関』で厚生労働大臣の定める治療を受けた場合
予防注射 ハシカ、百日ゼキ、破傷風、狂犬病の場合に限り、感染の危険がある場合
正常な妊娠、分娩 異常分娩の場合
人工妊娠中絶手術 経済的以外の理由で母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術
健康診断・生活習慣病健診・人間ドック 健康診断の結果、再検査、精密検査が必要と認められた場合
関連ページ → 70歳以上の保険
  → 75歳以上の保険

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