オリンパス健康保険組合

> 健康保険ガイドTOP > ［病気・ケガ］交通事故等､第三者の行為によりケガや病気をしたとき

　交通事故やけんか、食中毒、他人の犬に噛まれた場合など、第三者が関与して負傷した場合でも健保へ事前連絡することにより健康保険の適用を受けて治療することはできます。しかし、第三者が関与した場合の治療費は加害者が負担すべきものなので、治療費のうち健保負担分（基本的には7割）は健保が一時的に立替払いし、後日加害者に請求することになります（健康保険法第57条及び同施行規則第65条）。
　そこで、健保が加害者に請求するための情報として、必ず治療をする前に健保にご連絡下さい。 　
　また、単独で交通事故を引き起こしてしまった場合（いわゆる自損事故）でも、飲酒運転など負傷の原因によっては健康保険を使うことができませんので、この場合にも必ず健保にご連絡下さい。

提出していただく書類 ｜ 交通事故の場合の手続き｜ 交通事故以外の場合の手続き
自損事故の場合の手続き ｜ 第三者行為による給付のしくみ｜ 『第三者の行為』とは？
交通事故にあったら ｜ 負傷原因問い合わせについて
労働災害・通勤災害に健康保険は使えません ｜ 傷病届を提出した後は
人身傷害保険を使われる際には健保にご連絡をお願いします

1.　任意保険会社が関与する場合
　交通事故にあった際に、加害者か被害者のいずれかが任意保険会社に加入している場合には、その任意保険会社が「第三者行為による傷病届」の作成サポートをしてくれます。
　　

2.　任意保険会社が関与しない交通事故や交通事故以外の場合　

　下記の書類を健保に提出して下さい。
　なお、ひき逃げ事故や自損事故などで物損事故扱いのため人身事故の交通事故証明書を提出できないときは「人身事故証明入手不能証明書」をご提出ください。

《交通事故証明書のもらい方》

1. 自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ所定の郵便振替用紙を使って事故証明書の交付を申請します。
2. 郵便振替用紙は警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合等に備え付けられています。
3. 交付申請の手続きをしますと、自動車安全運転センター事務所から申請者の住所、または申請者が希望するところへ証明書が送られてきます。
4. 交通事故証明書は自動車安全運転センターのホームページ上で交付申請することができます。

提出期限 健康保険によって治療を受ける場合は、できるだけすみやかに 提出書類 　 ・ 第三者行為による傷病届（〜） 記入例 ・ 念書兼同意書   記入例 ・ 事故証明書（人身事故表示のもの）       ・ 人身事故証明入手不能証明書     申請ルート 被保険者健保

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提出期限 健康保険によって治療を受ける場合は、できるだけすみやかに 提出書類 ・ 第三者行為による傷病届（交通事故以外） （〜） 記入例 ・ 念書兼同意書   記入例 申請ルート 被保険者健保

提出期限 健康保険によって治療を受ける場合は、できるだけすみやかに 提出書類 ・ 自損事故による傷病届（〜） 記入例 ・ 事故証明書（人身事故表示のもの）       申請ルート 被保険者健保

　第三者の行為によって負傷したとき、被害者は加害者に損害賠償を請求できますが、被害者がその負傷について健康保険の給付をうけた場合は､もともと加害者が支払うべき治療費を当健保が負担したことになります。
　そこで、当健保は、保険給付に要した費用を、加害者（保険会社）に請求します。つまり、被害者の損害賠償請求権（健保負担分）が当健保に移り（求償権の代位取得といいます）、当健保が加害者にその治療費を請求することになります。 　
　そして、加害者に対して当健保が治療費を請求するために必要な情報を取得するため、被害に遭われた被保険者の皆さんには『第三者行為による傷病届』の提出をお願いしています。

　『第三者』とは、『自分以外の人』のことです。自分以外の人の行為が原因となるけがや病気を「第三者の行為による傷病」といいます。以下の具体例のように、自分以外の人の行為が原因で負傷され、健康保険の適用を受けて医療機関で治療される場合には当健保までご連絡ください。

• けんか
• 他人の犬に噛まれた
• 交通事故
• 飲食店等での食中毒

　事故が起きたときには冷静な判断ができなくなることがあります。そんなときでもできるだけ落ち着いて次の1〜3の対処をしましょう。

1. 加害者を確認しましょう
   自動車ナンバー、運転免許証、車検証などを確認し、後日連絡が取れるようにしておきましょう。
2. 警察へ連絡しましょう
   警察が介入しないと「交通事故証明」が交付されません。どんな小さな事故でも必ず警察に連絡しましょう。
3. 示談する前に必ず健保へ連絡しましょう
   交通事故の治療を健康保険で受けるときには示談の前に必ず健保へご連絡下さい。なお、自動車事故には後遺障害の危険がありますから示談は慎重にしましょう。

　当健保では医療費適正の観点から、医療機関からの請求書（診療報酬明細書「レセプト」といいます）をチェックしています。レセプトの内容から、骨折など第三者行為による負傷である可能性がある場合には、被保険者の皆さんへ『負傷原因の問い合わせ』をしています。問い合わせを受けられた方は、速やかにご回答をお願いします。 　
　交通事故などにより負傷された方は、医療機関で受診される前に当健保に連絡していただくのが原則ですが、問い合わせの結果、第三者行為に該当した場合、『第三者行為による傷病届』の提出をお願いします。

　仕事中や通勤途中に負傷した場合は、『労働者災害補償保険（労災保険）』が適用になりますので、健康保険の適用を受けての治療は受けられません。負傷された場合は速やかに各事業場の総務担当者へ申し出て下さい。
　なお、すでに健康保険の適用を受けて治療された場合は、当健保までご連絡下さい。

　提出していただいた『第三者行為による傷病届』の内容を元に、当健保では保険会社に対し保険給付費（健保負担分）の支払請求をします。保険会社とのやり取りは1年以上かかるため、その間、けがの回復状況などについて当健保から被保険者に対して問い合わせをさせていただくことがあります。

　最近では、交通事故の被害者が被害者自身の損害保険で治療を受けることができる「人身傷害補償保険」を利用される方が増えています。被害者の過失の程度を問わず約款に定められた金額が支払われるというメリットがあるものですが、この保険に対して健保は健保負担額を保険会社に請求できませんので人身傷害保険を利用される際には健保にご連絡のうえご利用下さい。