|
|
 |
- 高額療養費制度は、医療費の自己負担に限度額を設けることで負担を軽減する制度です。保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。
- 自己負担限度額は、被保険者の所得区分に応じた額となり療養を受けた月で決まります。
- 入院時の食事代や居住費、差額ベッド代は高額療養費の対象外です。
- マイナ保険証を利用すると、「限度額適用認定証」の申請をしなくても、自己負担限度額を超える額を窓口で支払う必要がありません。（高額療養費の現物給付）
高額療養費 ｜ 給付に関する手続き
提出書類 |
健保で算出するため不要 |
支給条件 |
1人、1ヶ月、1医療機関（入院・外来・歯科別、外来の診療科が違う場合は個別扱い）で支払った窓口負担の医療費が自己負担限度額を越えた場合は後日健保から払い戻されます。 |
給付金 |
自己負担限度額を超えた額
※高額医療費と一部負担還元金等（家族療養付加金・合算高額医療費）とが自動計算されて給付金として支給されます。
※郵便はがきでお知らせしている「医療費・保険給付金の明細」の支給額に付加給付金と合算され表記されます。 |
給付時期 |
受診した月から約3ヶ月後（病院からの請求をもとに計算するため4ヶ月以上かかることもあります）の給与支給日に支給されます。任意継続被保険者は4ヶ月目の10日頃に保険料引落し口座に振り込まれます。 |
注意事項 |
・計算期間は月の1日から末日まで。
・入院時の差額ベット代などの保険対象外や食費の自己負担分は対象外です。 |
|
自己負担限度額（月額）
◆70歳未満
＜令和8年7月まで＞
| 区分 |
標準報酬月額 |
自己負担限度額 |
多数該当 |
| ア |
|
252,600円 +（医療費 - 842,000円）×1％ |
140,100円 |
| イ |
53万～79万円 |
167,400円 +（医療費 - 558,000円）×1％ |
93,000円 |
| ウ |
28万～50万円 |
80,100円 +（医療費 - 267,000円）×1％ |
44,400円 |
| エ |
26万円以下 |
57,600円 |
44,400円 |
| オ |
住民税非課税 |
35,400円 |
24,600円 |
|
＜令和8年8月～令和9年7月＞
| 区分 |
標準報酬月額 |
自己負担限度額 |
多数該当 |
年間上限 |
| ア |
|
270,300円 +（医療費 - 901,000円）×1％ |
140,100円 |
1,680,000円 |
| イ |
53万～79万円 |
179,100円 +（医療費 - 597,000円）×1％ |
93,000円 |
1,110,000円 |
| ウ |
28万～50万円 |
85,800円 +（医療費 - 286,000円）×1％ |
44,400円 |
530,000円 |
| エ |
26万円以下 |
61,500円 |
44,400円 |
530,000円 |
| オ |
住民税非課税 |
36,900円 |
24,600円 |
290,000円 |
|
◆70歳～75歳未満（高齢受給者）
＜令和8年7月まで＞
| 区分 |
標準報酬月額 |
自己負担限度額 |
多数該当 |
| 外来（個人） |
入院・外来（世帯） |
| 現役並Ⅲ |
|
252,600円 +（医療費 - 842,000円）×1％ |
140,100円 |
| 現役並Ⅱ |
53万～79万円 |
167,400円 +（医療費 - 558,000円）×1％ |
93,000円 |
| 現役並Ⅰ |
28万～50万円 |
80,100円 +（医療費 - 267,000円）×1％ |
44,400円 |
| 一般 |
26万円以下 |
18,000円（年間上限 144,000円） |
57,600円 |
44,400円 |
| 低所得Ⅱ |
住民税非課税 |
8,000円 |
24,600円 |
- |
| 低所得Ⅰ |
住民税非課税 |
15,000円 |
- |
|
＜令和8年8月～令和9年7月＞
| 区分 |
標準報酬月額 |
自己負担限度額 |
多数該当 |
年間上限 |
| 外来（個人） |
入院・外来（世帯） |
| 現役並Ⅲ |
|
270,300円 +（医療費 - 901,000円）×1％ |
140,100円 |
1,680,000円 |
| 現役並Ⅱ |
53万～79万円 |
179,100円 +（医療費 - 597,000円）×1％ |
93,000円 |
1,110,000円 |
| 現役並Ⅰ |
28万～50万円 |
85,800円 +（医療費 - 286,000円）×1％ |
44,400円 |
530,000円 |
| 一般 |
26万円以下 |
22,000円（年間上限 21,600円） |
61,500円 |
44,400円 |
530,000円 |
| 低所得Ⅱ |
住民税非課税 |
11,000円（年間上限 96,000円） |
25,700円 |
24,600円 |
290,000円 |
| 低所得Ⅰ |
住民税非課税（所得が一定以下） |
8,000円 |
15,700円 |
- |
180,000円 |
|
●多数該当とは
直近12ヶ月に3回以上高額療養費の対象となる診療を受けたときは、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられます。
（注1）多数該当は同一保険者での療養に適用されます。保険者が変わったときは、多数該当の月数に通算されません。
（注2）多数該当は同一被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合などは、多数該当の月数に通算されません。
●年間上限とは
制度の見直しによって、令和8年8月から年間上限が導入されました。
8月から翌月7月末までに、医療機関・薬局で支払われた医療費の自己負担（※）が年間上限を超えると、後日、健保組合から還付されます。
（※）被保険者ご自身と被扶養者の負担を合計したもの
●世帯合算（合算高額療養費）とは
- 同一世帯で1ヶ月に支払った金額が21,000円以上の受診者が2人以上になり、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を「合算高額療養費」として給付します。
- 同一人が1ヶ月にに2つ以上の複数の医療機関（診療科）にかかり、それぞれで支払った額が1件あたり21,000円以上になり、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合にも「合算高額療養費」として給付されます。
特定疾患の場合
人工透析を必要とする慢性腎不全患者及び、血友病抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 |
レセプト1件 10,000円超えた分 |
|
- 人工腎臓を実施している慢性腎不全患者で上位所得者
（標準報酬530,000円（31等級）以上）の方は20,000円
●高額医療・高額介護計算制度
- 医療保険と介護保険の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、医療保険制度で高額療養費の対象になった世帯に介護保険の受給者がいる場合には、両者の自己負担額を合算します。
- 年額で定められた自己負担限度額を超えた分は、高額介護合算療養費として支給されます。
|
> 健康保険ガイドTOP > ［医療費］高額療養費制度について