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各種申請書一覧
  • 必要な書類名の横にある 申請書申請書申請書記入例 の各アイコンをクリックすると申請書または記入例が表示されますので、印刷してお使いください
    ※申請書の一部は、コンビニから印刷できます。
  • 申請書及び記入例の書類は、PDF形式、EXCEL形式、WORD形式のいずれかで提供されます。
  • 申請書は任意継続者は健保へ直接提出し、任意継続者以外の被保険者は事業主（各社の社会保険担当者）に提出してください。

健康保険申請書類提出先部署一覧

加入資格・情報に関する書類 ｜ 退職するときの書類
扶養認定に関する書類 ｜ 介護保険に関する書類 ｜ 給付に関する書類

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加入資格・情報に関する書類

書類名 申請書 申請書
(記入例付)		 記入例 詳細情報
氏名変更届 申請書
PDF
(182KB)		 申請書
EXCEL
(43KB)		 記入例
PDF
(111KB)
→ 氏名・住所が変更になったとき
生年月日訂正届 申請書
PDF
(102KB)		 申請書
EXCEL
(39KB)		 記入例
PDF
(105KB)		 　
保険証 滅失・き損届
（兼 資格確認書 交付申請書）		 −

申請書
EXCEL
(40KB)

−
【注意】保険証を紛失・き損し、マイナ保険証に移行する場合も、この「滅失・き損届」の提出が必要です。
→ 資格確認書や保険証を紛失、き損したとき
資格確認書 滅失・き損届
（兼 資格確認書 再交付申請書）		 −

申請書
EXCEL
(41KB)

−
【注意】資格確認書を紛失・き損し、マイナ保険証に移行する場合も、この「滅失・き損届」の提出が必要です。
→ 資格確認書や保険証を紛失、き損したとき
資格確認書　
新規交付申請書		 −

申請書
EXCEL
(38KB)

−
【注意】2024年12月2日以降に資格取得した方で、「資格確認書」の交付を初めて希望する場合に提出してください。
資格情報のお知らせ
再発行申請書		 −

申請書
EXCEL
(116KB)

−
【注意】医療機関等の受診時の携帯は必須ではありません。また、単体では、医療機関を受診することはできません。
→ 資格確認書や保険証を紛失、き損したとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 申請書
PDF
(265KB)		 − −
　 　

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退職するときの書類

※この申請書は、コンビニから印刷できます。

書類名 申請書 申請書
(記入例付)		 記入例 詳細情報
任意継続被保険者資格取得
申請書		 申請書
PDF
(169KB)		 WORD
WORD
(42KB)		 記入例
PDF
(177KB)
→ 引き続き健康保健に加入したい

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扶養認定に関する書類

書類名 申請書 申請書
(記入例付)		 記入例 詳細情報
被扶養者（異動）届 申請書
PDF
(121KB)		 申請書
EXCEL
(202KB)		 記入例
PDF
(240KB)
→ 扶養にしたいとき
→ 扶養からはずしたいとき
→ 子どもが生まれたとき
→ 死亡したとき
健康保険被扶養者認定現況届 申請書
PDF
(98KB)		 申請書
EXCEL
(94KB)		 記入例
PDF
(237KB)
→ 続柄別提出書類一覧表
退職証明書 申請書
PDF
(71KB)		 申請書
WORD
(21KB)		 記入例
PDF
(28KB)		  
雇用保険申告書 申請書
PDF
(150KB)		 申請書
WORD
(20KB)		 記入例
PDF
(169KB)		  
雇用保険未加入・
離職票未発行証明書		 申請書
PDF
(86KB) 		申請書
WORD (17KB)		 記入例
PDF
(100KB)		  
給与賞与支払（見込）証明書 申請書
PDF
(102KB)		 申請書
WORD
(24KB)		 記入例
PDF
(125KB)		  
送金申告書 申請書
PDF
(101KB)		 申請書
WORD
(16KB)		 記入例
PDF
(107KB)		  
出産手当金申告書 申請書
PDF
(126KB)		 申請書
WORD
(28KB)		 記入例
PDF
(135KB)		  
傷病手当金申告書 申請書
PDF
(140KB)		 申請書
WORD
(28KB)		 記入例
PDF
(137KB)		  
休業証明書 申請書
PDF
(62KB)		 申請書
WORD
(39KB)		 記入例
PDF
(74KB)		  
生計費申告書

申請書
PDF
(183KB)

申請書
EXCEL
(98KB)		 記入例
PDF
(541KB)		  
被扶養者住所関係届

申請書
PDF
(186KB)

申請書
EXCEL
(54KB)		 記入例
PDF
(231KB)		  
被扶養者国外居住例外該当・不該当届

申請書
PDF
(181KB)

申請書
EXCEL
(98KB)		 記入例
該当
PDF
(203KB)
→ 被扶養者が国内住所を有さないとき
記入例
不該当
PDF
(205KB)

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介護保険に関する書類

書類名 申請書 申請書
(記入例付)		 記入例 詳細情報
介護保険適用除外等該当・非該当確認通知書（正） 申請書
PDF
(379KB)		 申請書
EXCEL
(61KB)		 記入例
PDF
(406KB)
→ 介護保険ガイド
介護保険適用除外等該当・非該当確認通知書（副） 申請書
PDF
(379KB)

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給付に関する書類

※（★）マークの申請書は、コンビニから印刷できます。

書類名 申請書 申請書
(記入例付)		 記入例 詳細情報
出産育児一時金請求書（被保険者） 申請書
PDF
(147KB)		 申請書
EXCEL
(61KB)		 記入例
PDF
(260KB)
→ 子どもが生まれたとき
出産育児一時金請求書（被扶養者） 申請書
PDF
(183KB)		 申請書
EXCEL
(62KB)		 記入例
PDF
(290KB)
出産育児一時金・家族出産育児一時金　不支給証明書 申請書
PDF
(70KB)		 − 記入例
PDF
(52KB)
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（本人/家族） 申請書
PDF
(205KB)		 申請書
EXCEL
(78KB)		 記入例
PDF
(1MB)
出産育児一時金等受取代理申請取下書 申請書
PDF
(117KB)		 − −
受取代理人変更届 申請書
PDF
(152KB)		 − −
出産手当金請求書 申請書
PDF
(141KB)		 申請書
EXCEL
(72KB)		 記入例
PDF
(194KB)
傷病手当金請求書 申請書
PDF
(215KB)		 申請書
EXCEL
(79KB)		 記入例
PDF
(434KB)
→ 病気やケガで仕事を休んだとき
療養費支給申請書（コルセット等）（★） 申請書
PDF
(168KB)		 申請書
EXCEL
(107KB)		 記入例
PDF
(215KB)
→ 治療用装具（コルセット等）を作ったとき
療養費支給申請書（はり･きゅう用） （★）
※コンビニ印刷は令和6年10月1日以降の申請書が対象		 ＜令和6年10月1日以降の施術＞
→ はり･きゅう・あんま・マッサージ代
申請書
PDF
(198KB)		 申請書
EXCEL
(293KB)		 記入例
PDF
(214KB)
＜令和6年9月30日以前の施術＞
申請書
PDF
(1.2MB)		 申請書
EXCEL
(265KB)		 記入例
PDF
(1.2MB)
療養費支給申請書（あんま･マッサージ用） （★）
※コンビニ印刷は令和6年10月1日以降の申請書が対象		 ＜令和6年10月1日以降の施術＞
→ はり･きゅう・あんま・マッサージ代
申請書
PDF
(203KB)		 申請書
EXCEL
(317KB)		 記入例
PDF
(218KB)
＜令和6年9月30日以前の施術＞
申請書
PDF
(1.2MB)		 申請書
EXCEL
(270KB)		 記入例
PDF
(1.2MB)
療養費支給申請書（海外） 申請書
PDF
(168KB)		 申請書
EXCEL
(107KB)		 記入例
PDF
(189KB)
→ 海外で病院にかかったとき
埋葬料（費） 申請書
PDF
(125KB)		 申請書
EXCEL
(62KB)		 記入例
PDF
(1.1MB)
→ 死亡したとき
移送費申請書 申請書
PDF
(133KB)		 申請書
EXCEL
(44KB)		 記入例
PDF
(152KB)
→ 患者を移動させたとき
→ 臍帯血・造血幹細胞の搬送費
傷病届（第三者による） 申請書
PDF
(244KB)		 申請書
EXCEL
(115KB)		 記入例
PDF
(24KB)
→ 交通事故等、第三者の行為によりケガや病気をしたとき
傷病届（交通事故以外） 申請書
PDF
(159KB)		 申請書
EXCEL
(79KB)		 記入例
PDF
(20KB)
公費医療制度受給者届 申請書
PDF
(79KB)		 申請書
EXCEL
(22KB)		 記入例
PDF
(78KB)
→ 医療費の助成を受けている
高額医療費資金貸付申込書
 申請書
PDF
(187KB)		 申請書
WORD
(25KB)		 −
→ 医療費が高額だったとき
健康保険限度額適用認定申請書（★） 申請書
PDF
(119KB)

申請書
WORD
(27KB)

記入例
PDF
(128KB)
→ 医療費が高額だったとき
医療機関等からの療養に要する費用の内訳のある請求書又は領収書
 申請書
PDF
(93KB)		 申請書
WORD
(22KB)		 −
→ 医療費が高額だったとき
健康保険高額療養費受領委任状
 申請書
PDF
(57KB)		 申請書
WORD
(15KB)		 −
→ 医療費が高額だったとき
オプション検診補助費申請書
 申請書
PDF
(126KB)		 申請書
EXCEL
(48KB)		 記入例
PDF
(166KB)
→ 被扶養者・任意継続者の健康診断

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