HOME > 健保からのお知らせ > 被扶養者調査実施のお知らせ > 被扶養者調査用 各種申請書（健保様式）・記入例一覧
被扶養者調査用　各種申請書（健保様式）・記入例一覧
  • 配付された申請書類の記入方法がわからない場合は、記入例を参照してください。
  • また、同封されていない申請書類の提出が必要な場合、もしくは、紛失した場合は、以下よりダウンロードしてご利用ください。
書類名 申請書 記入例 備考
給与・賞与支払（見込）
証明書		 申請書（PDF）
PDF
(767KB)

申請書（Word）
Word
(27KB)		 記入例1
PDF(903KB)
該当する状況に応じて必要な期間の証明を受けてください。
① 現時点で就職・転職後、または離職後１年未満：就職・転職、または復職以降１年間の収入実績および見込額
② 現時点で産前産後休業中、または育児休業中：令和６年７月以降１年間の収入実績および見込額
③ ①②以外の場合：直近１年間の収入実績
送金申告書 申請書（PDF）
PDF
(545KB)

申請書（Word）
Word
(23KB) 		記入例
PDF(1.6MB)
 自己都合で被扶養者と別居している場合に、送金証明書とともに提出してください。
生計費申告書 申請書（PDF）
PDF
(171KB)

申請書（Excel）
Excel
(114KB)
●毎月、認定対象者（同居）の実費を負担している場合（定額負担なし）
記入例1
PDF(759KB)

●毎月、認定対象者（別居）の生計費を定額で支援している場合
記入例2
PDF(551KB)

●毎月、認定対象者の生計費を複数人が定額で負担している場合
記入例3
PDF(738KB)

●毎月、認定対象者の生計費を複数人が実費と定額で負担している場合
記入例3
PDF(761KB)
  
勤務証明書 申請書（PDF）
PDF
(90KB)

申請書（Excel）
Excel
(25KB) 		記入例
PDF(106KB)
 「雇用契約書の提出が必要なケースで、雇用契約書がない場合」、「給与・賞与見込額の証明が勤務先でできない場合」に提出してください。
休業証明書 申請書（PDF）
PDF
(66KB)

申請書（Word）
Word
(41KB) 		記入例
PDF(74KB)
 「調査対象被扶養者が勤務先を休業（産前産後休業・育児休業等）していて、被扶養者の現在の収入が休業前と著しく異なる場合」に提出してください。
※夫婦共同扶養調査における、被扶養者でない配偶者の収入証明は、「給与・賞与支払（見込）証明書２」が必要です。
退職証明書 申請書（PDF）
PDF
(74KB)

申請書（Word）
Word
(25KB) 		記入例
PDF(86KB)
 昨年1月1日以降に退職した場合、退職日のわかる証明書が必要です。 勤務先で退職証明書の様式がない場合に、ご利用ください。

※扶養から外す場合の申請書類は、こちらを参照してください。

このページのTOPへ
　 　 　

HOME> 健保からのお知らせ > 被扶養者調査実施のお知らせ > 被扶養者調査用 各種申請書（健保様式）・記入例一覧